こんにちは、院長の宮脇大です。
「自費で50万って、ちょっと厳しいです・・保険は使えないんですか?」
このご質問、本当によく聞きます。今日は健康保険でGLP-1の肥満症治療を受けるための現実的な道筋を、できるだけ正確にお話ししますね。
健康保険適用の前提条件
ウゴービ・ゼップバウンドの健康保険適用には、施設側・患者側の両方に条件があります。
施設側の条件
- 肥満症診療ガイドラインに基づく治療体制
- 専門医(肥満症関連学会の認定医)の常勤
- 多職種チーム(医師・看護師・管理栄養士・薬剤師)
- 入院対応可能な医療機関
これらは厚生労働省の施設基準で定められています。当院のような開業医・診療所は基本的にこの基準を満たしません。
患者側の条件
施設条件をクリアした医療機関での評価のうえで:
- BMI 35以上(高度肥満)
- または BMI 27以上+2つ以上の健康障害(肥満症)
- 6ヶ月以上の食事・運動療法でも改善が不十分
- 専門医による総合的な判定
ハードルは決して低くありません。
保険適用施設の例
関西圏で肥満症のGLP-1治療を保険適用で受けられる代表的な施設:
- 国立循環器病研究センター(吹田市)
- 大阪大学医学部附属病院(吹田市)
- 京都大学医学部附属病院(京都市)
その他にも複数の大学病院や基幹病院が対応しています。
当院から国立循環器病研究センターへの紹介ルート
Doctor’s Fitness診療所は、国立循環器病研究センター(国循)と連携しています。
保険適用での治療を強く希望される方には、当院から紹介状をお書きします。
紹介の流れ
- 当院で初診(自費)
- 適応条件を評価し、保険適用の可能性ありと判断
- 紹介状を作成
- 国循の予約取得(紹介状で初診予約が可能)
- 国循にて専門医評価、保険適用での治療開始
紹介に向く方
- BMI 35以上の高度肥満の方
- BMI 27以上+複数の重い健康障害(糖尿病・心疾患など)を持つ方
- 自費治療が経済的に困難な方
- 時間に余裕がある方(待ち時間がある)
紹介に向かない方
- BMI 27〜30の比較的軽度な肥満症の方
- 早く治療を開始したい方
- 通院距離が問題になる方(国循は吹田市)
軽度の方は、保険適用の評価で「現状では適応外」と判断されることもあります。
保険適用 vs 自費、本当に得なのか
保険適用は3割負担なら自費の1/3程度のイメージですが、トータルで考えると微妙なケースもあります。
保険適用のデメリット
- 紹介から治療開始まで時間がかかる(数週間〜数ヶ月)
- 通院距離・通院コスト(国循は吹田市)
- 検査の頻度が高い(医学的に必要なので)
- 「卒業」を前提とした設計でない場合がある
自費(当院)のメリット
- すぐに開始できる
- 通院しやすい立地(新大阪駅徒歩1分)
- 卒業を前提とした設計
- 生活習慣改善のサポートが手厚い
「保険で安く」だけを基準にせず、ご自身の状況に合った選択をされることをお勧めします。
「とりあえず紹介状だけ欲しい」もOK
中には「とりあえず紹介状をもらって、国循で評価してもらってから決めたい」という方もいらっしゃいます。これも全然OKです。
当院の初診費(自費)で評価と紹介状作成までを行い、その後の判断は患者さんに委ねます。
ご相談はLINEから
「自分の状況だと保険適用は可能なのか?」という個別のご相談、LINEからお気軽にどうぞ。健診結果やBMIを教えていただければ、おおよその見通しをお伝えします。
ご相談はLINEからいつでもどうぞ。
それでは、また!
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よくある質問
- Q.BMI 35以上なら必ず保険適用になりますか?
- A.BMI 35以上は適応条件のひとつですが、それだけでは保険適用にはなりません。専門医のいる施設での治療、専門医による評価、適応条件の総合判定が必要です。施設の予約状況などにも依存します。
- Q.紹介状をもらえば必ず保険で治療できますか?
- A.紹介状は受診のきっかけ作りであり、保険適用を保証するものではありません。紹介先の専門医が患者さんの状態を評価し、適応と判断した場合にのみ保険適用での治療が始まります。
- Q.保険適用なら自費よりかなり安くなりますか?
- A.3割負担なら自費の1/3程度のイメージです。ただし、紹介先での待ち時間、定期通院の通院コスト、検査の頻度などを含めると、トータルでは想像より節約効果が小さい場合もあります。
